醫(yī)藥領(lǐng)域反腐相關(guān)報(bào)道持續(xù)占據(jù)熱搜榜，所揭露的醫(yī)藥行業(yè)灰色運(yùn)作令人瞠目。
醫(yī)療和民生息息相關(guān)，醫(yī)藥領(lǐng)域的病態(tài)在這場(chǎng)反腐風(fēng)暴下逐步顯露，人們發(fā)現(xiàn)，醫(yī)藥領(lǐng)域腐敗既是體制之禍，反過(guò)來(lái)也會(huì)反噬體制本身，它不但消解醫(yī)改成果和財(cái)政投入，還加劇了患者看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)，反腐其實(shí)勢(shì)在必行。
陜西省山陽(yáng)縣衛(wèi)生健康局原副局長(zhǎng)徐毓才認(rèn)為，今年打擊騙保和醫(yī)保支付制度改革，以及疫情之后醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)困難面擴(kuò)大，醫(yī)藥企業(yè)經(jīng)營(yíng)更加困難，在這種背景下，腐敗風(fēng)險(xiǎn)上升。“大家感覺(jué)反腐風(fēng)暴突如其來(lái)，實(shí)際上是有跡可循。從這一點(diǎn)來(lái)看，反腐與醫(yī)保和醫(yī)院管理也有關(guān)系?！?/span>
◎ 醫(yī)藥領(lǐng)域一些灰色運(yùn)作被披露后，讓許多人感到觸目驚心。/ 銳景視覺(jué)
01
創(chuàng)收，醫(yī)院滋生腐敗的“導(dǎo)引”？
“醫(yī)療腐敗其實(shí)和創(chuàng)收連在一起，背后是體制機(jī)制問(wèn)題?！?/span>北京大學(xué)中國(guó)健康發(fā)展研究中心主任、醫(yī)改專家李玲表示。
“我們現(xiàn)在給了醫(yī)院太大的自主權(quán)。國(guó)家基本上是不管醫(yī)院的投入運(yùn)行和分配的。公立醫(yī)院只是名字上叫公立，事實(shí)上政府的投入占比可能不到10%，也就是說(shuō)，90%以上的收入都要醫(yī)院自己去創(chuàng)造?！?/span>李玲說(shuō)。
此外，醫(yī)院之間面臨人才競(jìng)爭(zhēng)，這就刺激醫(yī)院也必須要努力創(chuàng)收。
◎ 醫(yī)院想要活下去就要靠自己搞創(chuàng)收。/ 站酷海洛
徐毓才在接受媒體采訪時(shí)表示，腐敗大多與權(quán)力密切關(guān)聯(lián)，醫(yī)藥領(lǐng)域個(gè)別人手中握有實(shí)權(quán)，在這一點(diǎn)上和其他領(lǐng)域腐敗并無(wú)本質(zhì)區(qū)別，但由于醫(yī)療領(lǐng)域?qū)I(yè)性比較強(qiáng)，擁有權(quán)力的人較為普遍，如醫(yī)師處方權(quán)、設(shè)備操作權(quán)等。如今公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)都按市場(chǎng)化規(guī)則進(jìn)行，換言之，病人就是消費(fèi)者，病人在醫(yī)生面前沒(méi)有話語(yǔ)權(quán)，要“消費(fèi)”多少，只能根據(jù)醫(yī)生指引進(jìn)行。
擁有處方權(quán)的醫(yī)生，不僅擁有讓病人消費(fèi)多少的權(quán)力，如果在專業(yè)和學(xué)術(shù)上的造詣高，行業(yè)地位資深，專家醫(yī)生還能掌握更大權(quán)力，科室要上的項(xiàng)目、設(shè)備、耗材，使用的供應(yīng)商等等，全部由專家強(qiáng)力決定，因?yàn)槟嵌际菍I(yè)的用品，外行人不得指手畫(huà)腳，這也是醫(yī)療監(jiān)管缺失和管理失衡的一部分。
從醫(yī)生的角度講，培養(yǎng)和成長(zhǎng)的成本高也是客觀事實(shí)。醫(yī)生學(xué)制長(zhǎng)、淘汰多、實(shí)驗(yàn)和實(shí)習(xí)費(fèi)用大，臨床工作任務(wù)重，責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)大，勞動(dòng)強(qiáng)度高，但據(jù)《財(cái)經(jīng)·大健康》一個(gè)多地公立醫(yī)院醫(yī)生收入的調(diào)研，僅有14%的科室主任副主任年收入超過(guò)20萬(wàn)元?！?022年中國(guó)醫(yī)院人力資源現(xiàn)狀調(diào)研報(bào)告》數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)生平均臨床收入為9.4萬(wàn)元，70%的醫(yī)生表示稅前臨床收入在10萬(wàn)元以下。
◎ 缺乏競(jìng)爭(zhēng)力的薪酬仍然是醫(yī)生們的共同痛點(diǎn)。/ 站酷海洛
業(yè)內(nèi)大多數(shù)醫(yī)生處于一種半學(xué)半官的生態(tài)，即學(xué)術(shù)論文要做，職場(chǎng)關(guān)系也不能落下，還有媒體宣傳、學(xué)術(shù)交流等等，都是成本，不是通過(guò)處方尋租模式轉(zhuǎn)嫁到病人身上，就是要從企業(yè)身上拿“商務(wù)費(fèi)”。可以說(shuō)，陽(yáng)光收入低、市場(chǎng)化環(huán)境加上畸形的職場(chǎng)生態(tài)，滋生了醫(yī)藥行業(yè)各種灰色運(yùn)作。
02
資源配置扭曲，是萬(wàn)惡之源
然而，萬(wàn)惡的不是市場(chǎng)化，而是資源配置受到扭曲，資源利用效率低下。
準(zhǔn)確來(lái)說(shuō)，目前我國(guó)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取的是市場(chǎng)化的激勵(lì)手段，但不是市場(chǎng)化。市場(chǎng)化是完全由價(jià)格決定資源配置，而我國(guó)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格仍然是由政府定價(jià)。
為了應(yīng)對(duì)公立醫(yī)院醫(yī)院市場(chǎng)化帶來(lái)的醫(yī)療費(fèi)用高企問(wèn)題，2015年國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，要求在2017年底之前，試點(diǎn)醫(yī)院要將藥品收入占比降至30%以下，目的是直接控制醫(yī)生在處方時(shí)減少非必要的用藥。
◎ 國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》。/ 中國(guó)政府網(wǎng)
然而實(shí)際情況是，至2018年，基本各家醫(yī)院都能完成30%的藥占比指標(biāo)，但醫(yī)療費(fèi)用并沒(méi)有下降，部分病種醫(yī)療患者費(fèi)用反而在上升。原因是30%只是占比，實(shí)際上增加檢查檢驗(yàn)的費(fèi)用，把醫(yī)院總收入做大，處方上減少高價(jià)藥物的使用，醫(yī)院的藥占比就控制到了30%以內(nèi)。醫(yī)院會(huì)以沒(méi)有高價(jià)的藥物為由讓患者自行去藥房購(gòu)買，患者的醫(yī)療費(fèi)因此也并沒(méi)有減少。
由此，國(guó)家醫(yī)療保障局在2019年開(kāi)展DRG（按疾病診斷相關(guān)分組）/DIP（按病種分值付費(fèi)）試點(diǎn)，以醫(yī)院、醫(yī)保及患者三方共贏為目標(biāo)，參照歷史費(fèi)用，結(jié)合病例特征，對(duì)不同病種進(jìn)行劃分和收費(fèi)，讓每種病都明碼標(biāo)價(jià)，讓醫(yī)院在定額標(biāo)準(zhǔn)下完成治療可以實(shí)現(xiàn)盈利，但若超出標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院就要自掏腰包。
實(shí)行DRG/DIP可以有效降低患者醫(yī)療費(fèi)用，但隨之而來(lái)也衍生了新的問(wèn)題，它可能造成一些醫(yī)療不足的情況，例如為了控費(fèi)，醫(yī)生會(huì)盡量讓患者早出院，并盡可能避開(kāi)價(jià)格昂貴的新技術(shù)和新藥品，能省則省，甚至?xí)?duì)基礎(chǔ)疾病多的患者拒診。
◎ 在醫(yī)療控費(fèi)的大背景下，讓醫(yī)生抱怨的并非過(guò)度醫(yī)療，而是他們不得不面臨著側(cè)重考慮患者利益還是犧牲自己切身利益的“兩難”選擇。/ 站酷海洛
而自從藥占比集采與DRG/DIP實(shí)行以來(lái)，醫(yī)生的收入也持續(xù)下降，過(guò)去依賴以藥養(yǎng)醫(yī)的方式來(lái)維持相對(duì)高水平的醫(yī)療質(zhì)量也不再可行。盡管抑制了腐敗與尋租行為，但新模式下，醫(yī)生收入低的問(wèn)題依然沒(méi)有解決，未來(lái)或要面臨優(yōu)秀醫(yī)生大批離開(kāi)公立醫(yī)院的局面。
目前業(yè)界的共識(shí)是，醫(yī)生投入和產(chǎn)出不成正比才是問(wèn)題的源頭，根源問(wèn)題不解決，各種腐敗的情況不可能徹底杜絕。目前迫切需要推動(dòng)公立醫(yī)院醫(yī)生薪酬改革，特別是對(duì)35歲-45歲醫(yī)生，他們是中國(guó)醫(yī)療界的中堅(jiān)力量。
03
免費(fèi)醫(yī)療體系能否解局？
業(yè)界大多數(shù)意見(jiàn)認(rèn)為，醫(yī)療反腐會(huì)帶來(lái)的積極效應(yīng)，原本流向不當(dāng)渠道的資金，或?qū)⒈恢匦路峙?，很多醫(yī)療方面的收益，也能自上往下流動(dòng)。
李玲教授表示，醫(yī)藥反腐要治本，就是真正地讓醫(yī)務(wù)人員有陽(yáng)光的體面的收入。她提議參考英國(guó)和中國(guó)香港地區(qū)施行的免費(fèi)醫(yī)療體系，“醫(yī)生是免費(fèi)培養(yǎng)的，他的社會(huì)待遇、經(jīng)濟(jì)待遇都是社會(huì)精英層級(jí)，整個(gè)工作就是好好為老百姓服務(wù)，沒(méi)有經(jīng)濟(jì)激勵(lì)。你得什么病，我就給你開(kāi)什么藥，不會(huì)亂開(kāi)藥，也不會(huì)背后搞定，而且藥都是國(guó)家、地區(qū)統(tǒng)一采購(gòu)的，不存在醫(yī)藥代表去公關(guān)這些問(wèn)題?！?/p>
◎ 7月28日，紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)配合開(kāi)展全國(guó)醫(yī)藥領(lǐng)域腐敗問(wèn)題集中整治工作動(dòng)員部署視頻會(huì)議。/ 中央紀(jì)委國(guó)家監(jiān)委網(wǎng)站截圖
“免費(fèi)醫(yī)療體系”是國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系的俗稱，它是以公立醫(yī)院為主體，由國(guó)家來(lái)負(fù)擔(dān)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本及醫(yī)務(wù)人員工資，由此醫(yī)院不再是一個(gè)創(chuàng)收主體，而是以減少疾病、提高人民健康水平為目的的機(jī)構(gòu)。全世界目前主體的醫(yī)療制度也是免費(fèi)醫(yī)療體系。
免費(fèi)醫(yī)療并不免費(fèi)，它是采用稅收籌資的制度。“稅收籌資是比較公平的制度，因?yàn)槎愂帐抢圻M(jìn)的，有能力的人多交錢，沒(méi)有能力的人少交錢，但是對(duì)醫(yī)療的需求是按照病人的需求來(lái)，病人得了癌癥，有錢沒(méi)錢都得給他治?！崩盍嵴f(shuō)。
中國(guó)有14多億人，病人群體基數(shù)大，醫(yī)院不再走市場(chǎng)化，國(guó)家財(cái)政是否可以承擔(dān)醫(yī)院運(yùn)轉(zhuǎn)？李玲指出，免費(fèi)醫(yī)療并不是老百姓一分錢不花，稅收籌資意味著人多交的稅也相應(yīng)地多，市場(chǎng)大，分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的能力也更大。
◎ 免費(fèi)醫(yī)療實(shí)質(zhì)上并非真正的“免費(fèi)”,而是由廣大納稅人為醫(yī)療服務(wù)買單。/ 站酷海洛
免費(fèi)醫(yī)療關(guān)鍵，是在于出臺(tái)一攬子方案來(lái)解決醫(yī)院醫(yī)生與老百姓對(duì)立的問(wèn)題，“如果醫(yī)院沒(méi)有創(chuàng)收壓力，自然會(huì)減少過(guò)去很多不必要的費(fèi)用?！崩盍嵴J(rèn)為，合理的制度安排會(huì)省錢。
李玲強(qiáng)調(diào)，在這個(gè)過(guò)程中，要有一個(gè)頂層設(shè)計(jì)，把醫(yī)保的錢和財(cái)政的錢綜合起來(lái)運(yùn)用，就像過(guò)去的疫情期間，醫(yī)保先付財(cái)政兜底，國(guó)家能夠整體把控從醫(yī)院到醫(yī)生、藥品、設(shè)備的費(fèi)用，讓病人少花錢，醫(yī)生得到足夠尊重，再配套國(guó)產(chǎn)的藥物和器械設(shè)備，免費(fèi)醫(yī)療便不會(huì)加重國(guó)家財(cái)政壓力。
她認(rèn)為，過(guò)去幾年的“抗疫”是醫(yī)改的實(shí)驗(yàn)場(chǎng)，疫情改變了醫(yī)院依靠門診量和住院量來(lái)創(chuàng)收的運(yùn)行模式，轉(zhuǎn)為依靠國(guó)家財(cái)政兜底。目前國(guó)家已進(jìn)入疫后恢復(fù)經(jīng)濟(jì)的階段，國(guó)外通過(guò)發(fā)錢來(lái)促進(jìn)經(jīng)濟(jì)，但以中國(guó)的國(guó)情，老百姓儲(chǔ)蓄率高，因?yàn)橐獢€著錢看病，為很多不確定性做準(zhǔn)備，如果此時(shí)推出免費(fèi)醫(yī)療，那么過(guò)去老百姓的預(yù)防性儲(chǔ)蓄即可大大下降，進(jìn)而刺激消費(fèi)和經(jīng)濟(jì)發(fā)展，比發(fā)錢更有效，更得民心。