文丨林夢晴
北京零下幾度的天氣滲著刺骨的寒冷，魏麗陪同母親到醫(yī)院排隊打針。冷風灌入樓道，空氣又冰了幾分，62歲的老人將厚重的衣物一件件地解開、脫下，直至露出赤裸的胳膊。對這位剛確診胰腺癌的患者而言，到達醫(yī)院就已經(jīng)耗費了她大半精力。
在和刺猬公社的電話交談中回憶起這段日子，魏麗嘆了口氣，“后來我就說，干脆我打針也上門，PICC也上門，什么我都上門?！?/p>
魏麗口中的“上門”指的是“上門護理”，患者方可在互聯(lián)網(wǎng)平臺下單，平臺會自動對接就近醫(yī)療機構(gòu)的護士上門就診。2019年，這個被稱為“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”的模式啟動試點，覆蓋北京、上海、廣東等五座城市。今年5月起，這種模式繼續(xù)推廣試點，不斷提升服務的可及性。
"網(wǎng)約護士"擁有巨大的市場潛力，但四年過去，普及效果如何？
當一個嶄新的模式試圖融入醫(yī)療這個古老而傳統(tǒng)的領(lǐng)域時，就像用外力轉(zhuǎn)動一座塵封許久的機器，它吱呀作響卻難以撼動其間精密的組織。作為供給方的醫(yī)院、護士，需求側(cè)的病患和起到連接紐帶的中間平臺，每一方利益的延伸都可能觸碰對方的奶酪，每一步的前進都有可能踏出大道，也可能陷入泥潭。
圖源網(wǎng)絡
被迫切需要的“網(wǎng)約護士”
36歲的魏麗從單位請完半天假，早上七點到達北京大學人民醫(yī)院排隊等號，院外車流滾滾，院內(nèi)人頭攢動。開單、取藥、繳費，再預約PICC維護（經(jīng)外周靜脈置入的中心靜脈導管，相當于無痛性輸液通道），一套流程走下來，一個上午也過去了。由于本部無法維護，她還要駕車十幾分鐘帶母親到白塔寺醫(yī)院就診。
魏麗的母親在去年確診胰腺癌，一個在腫瘤領(lǐng)域被稱為“癌癥之王”的疾病，起病隱匿，發(fā)展迅速。魏麗每周都要帶母親做一次PICC維護，打兩次針?！拔也环判淖屛覌屪约喝?，年紀大了，她去醫(yī)院根本找不著門?！?/p>
順利的時候當天就能做完P(guān)ICC維護，但有時連合適的時間都沒有。五一假期的第一天，魏麗發(fā)現(xiàn)只能預約三天后的維護，她又接連跑了協(xié)和醫(yī)院和海軍總醫(yī)院，也全被約滿。后來魏麗托熟人問到航空總醫(yī)院隔天有號，但想起當初在那扎了4針才成功的PICC，她仍心有余悸。
“我還是看看上門服務吧?！?/p>
第一次聽說上門護理是在今年2月初，當時魏麗和母親正在上海的腫瘤醫(yī)院，等著接受重離子治療。人聲嘈雜、秩序混亂以及可能遇到的各種突發(fā)情況，使母女倆對上醫(yī)院就診產(chǎn)生了抵觸心理。正巧一位患友群的病患推薦了“網(wǎng)約護士”的APP，稱可以下單讓護士上門護理。
魏麗帶著母親到上海求醫(yī)，圖源受訪者
打一次針是159元，一次PICC維護是199元，包含上門費、服務費、平臺抽成等等，價格是醫(yī)院就診的40~60倍，且不納入醫(yī)保。魏麗咬咬牙約了，“媽媽每次去醫(yī)院都會強化一下‘我是病人’的角色，我不希望她總是意識到自己的病。”
第一次見到上門護士時，她背著一個裝滿藥品和耗材的大包，穿著隔離服和鞋套，戴著工作帽和口罩，笑意盈盈地自我介紹。更換輸液接頭，沖洗導管，貼上新的透明敷料，操作與醫(yī)院無異，只是事后多了幾句提點和注意。之后在上海租住的一個月，魏麗請的都是上門護理，“我想讓媽媽的生活質(zhì)量更高一些，在生命可能本就倒計時的階段里，她能在家安心地按正常軌跡生活?！?/p>
其實，諸如此類的上門護理服務早已開始試點推行。2019年，《關(guān)于開展“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”試點工作通知》（以下簡稱為《通知》）對外發(fā)布，即以“線上申請、線下服務”的模式為主，為出院患者或行動不便的特殊患者提供上門護理服務。
這一政策指向的是魏麗的母親這類人群，她身后是千萬戶為就醫(yī)奔波，但病患行動不便的家庭。官方數(shù)據(jù)顯示，截至2021年，我國約1.9億老年人患有慢性病，失能、半失能老年人約4000萬人，老年癡呆患者約1500萬人。
上門護理正面臨迫切的需求，但試點工作推行了4年，普及度卻并不理想，就像一顆石子扔進平靜的湖面，泛起漣漪卻難以掀起驚濤駭浪。
贛醫(yī)一附院護理部主任護師謝紅英等專家提到，“北京、上海、浙江、廣東等地開展了‘互聯(lián)網(wǎng)+護理服務’的試點工作，但開展過程存在支付保障機制缺乏、護患雙方人身安全得不到保障等困難，嚴重制約‘互聯(lián)網(wǎng)+護理服務’的發(fā)展?！?span style="font-weight: 700;">艱難行進的背后是尚未完善的標準，是舊有結(jié)構(gòu)的阻滯，也是各方利益的交織與碰撞。
“上門護理，同行們，你們敢嗎？”
需求已在，供給求變。
《通知》指出，試點醫(yī)療機構(gòu)可自行開發(fā)互聯(lián)網(wǎng)平臺或與具備資質(zhì)的第三方平臺合作提供服務。作為連接供需雙方的紐帶，第三方平臺迫切希望提高護士群體參與“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”的積極性。
OMO模式企業(yè)金牌護士的事業(yè)部負責人梁興說，“我們希望能有更多的三級醫(yī)院積極與我們這樣的第三方信息平臺合作，讓高素質(zhì)的醫(yī)護人員利用碎片時間加入到'互聯(lián)網(wǎng)+護理服務'的工作中，讓更多老年人得到更專業(yè)的醫(yī)護上門服務。”
放眼如今市面上推行“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”的第三方平臺，大都以醫(yī)院合作為主線。在金牌護士注冊的護士中，有95%為在職注冊護士，5%為自營線下護理站的全職護士；E護通目前只接收醫(yī)院的在職護士，以“擁有為大醫(yī)院服務的豐富經(jīng)驗”作為團隊優(yōu)勢之一；醫(yī)護到家開通了院內(nèi)一站式陪診、導診服務和院外護士上門、健康管理服務，打通醫(yī)院內(nèi)外的壁壘。
第三方互聯(lián)網(wǎng)平臺積極向醫(yī)院延伸業(yè)務，但醫(yī)院護士的態(tài)度卻不容樂觀。
某小紅書網(wǎng)友曾就“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”的模式發(fā)文質(zhì)疑，“上門護理，同行們，你們敢嗎？”底下的評論區(qū)幾乎成為護士群體的聲討現(xiàn)場，將近一百多條“不敢”濃縮了他們艱難的生存困境。
小紅書帖子和評論截圖，圖源小紅書
“接不完的針水，過不完的醫(yī)囑，抽血、用藥、搶救、換藥，還有各種突發(fā)事件?！蹦[瘤內(nèi)科護士小葉感慨最忙的時候連廁所都沒空上，飯也吃不下，并且所有的情況都需要記錄在案，8小時工作制實際上能從早上8點上到晚上9、10點。
呼吸科護士Carey在北京一家三甲醫(yī)院工作了五年，工作日的微信步數(shù)是一萬起步?！吧弦拱嘁餐Π救说摹?，最多的時候2名護士要同時照看60多個病人。
楊雨菡、許思怡等專家曾對我國護士從事“互聯(lián)網(wǎng)+護理”服務的意愿率進行Meta分析，結(jié)果顯示意愿率為61%。
其實早在2007年，新華社就刊發(fā)了《我國臨床一線護士流失嚴重 呼喚"優(yōu)良執(zhí)業(yè)環(huán)境"》一文，指出“護理人員的待遇沒有明顯提高，再加上醫(yī)患矛盾突出，醫(yī)護人員得不到患者的尊重和理解，使得許多人不愿意從事護理工作?！?6年后的今天，困境仍在重演。
繁重的工作對應的是人手的緊缺。截至2022年底，我國每千人口注冊護士約為3.7人。而世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《2020年世界護理狀況報告》顯示，2018年全球每千人擁有護士數(shù)量為3.69人。這表明，2022年的中國剛剛到達4年前國際每千人擁有護士數(shù)量的平均水平。
Carey曾提到，在人手不夠的情況下，她下了夜班還需要繼續(xù)上白班。最后抱著不想上夜班的念頭，她選擇了辭職。
連軸轉(zhuǎn)的高強度工作使護士的休息時間變得彌足珍貴，而這一點也與“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”的模式產(chǎn)生了矛盾。網(wǎng)約護理需要護士利用自己碎片化時間接單上門，如上班前、下班后或休息日。
“一周兩天休息日，下夜班當天算一天，只有第二天才是完整的休息日。如果上門護理是占用第二天的時間，一來一回加上操作時間可能半天就過去了，相當于每天都在上班。”小葉認為這對于難得休息的護士而言，并不劃算。
上門護理的風險，也是護士們腦中時刻緊繃的弦。何杏芳等專家調(diào)查發(fā)現(xiàn)，90.3%的護士對“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”的職業(yè)安全和人身風險感到擔憂。
“掙一輩子的錢也抵不上出一次醫(yī)療事故。”
據(jù)醫(yī)法匯數(shù)據(jù)統(tǒng)計，2017年至2022年間醫(yī)療損害責任糾紛案件達7萬多件。盡管最后一年的案件數(shù)量呈斷崖式下降，但頻繁發(fā)生的傷醫(yī)事件依然動搖著醫(yī)護人員的安全感和職業(yè)信心。
2017~2022年醫(yī)療損害責任糾紛案件數(shù)量統(tǒng)計，圖源醫(yī)法匯
2018年轉(zhuǎn)行成為全職網(wǎng)約護士的胡潔告訴刺猬公社，她曾在平臺遇到過幾個可疑男性。一位30多歲的男性下了導尿單，備注“不要男護士”。胡潔了解情況時，他自稱住在宿舍，要護士提供護理場所，可以去外面開鐘點房，或是在護士夜班的時候，去她所在的醫(yī)院接受服務。胡潔還看過五六次同一個男性的單子，要求凌晨一點在停車場采血。
“這些一看就是有問題的?！焙鷿崨]有上門，反手舉報給了平臺，工作人員回應會電話聯(lián)系顧客退單。
刺猬公社用“在職護士”的身份向幾家發(fā)展較為成熟的第三方平臺咨詢“人身安全如何保障”的問題。醫(yī)護到家、E護通、金牌護士等工作人員均回應，會有錄音、定位功能，并為護士購買了醫(yī)療責任險、人身意外傷害險等保險，在操作前會讓患者簽訂關(guān)于知曉醫(yī)療風險的《知情同意書》。除此之外，金牌護士的APP上還設(shè)有一鍵報警、電子圍欄、延時預警等功能。但也有部分平臺由于訂單量較少，不提供保險之類的服務。
“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”對專業(yè)護士有著巨大的需求，但護士方的困境其實仍是“舊傷口”的復發(fā)——工作強度大、人手緊缺、人身安全沒有保障……一進一退，供給側(cè)被卡住了。
被低估的護士，被怠慢的患者
金牌護士的創(chuàng)始人丁少磊曾在動脈網(wǎng)的采訪中說道，“護士的價值被嚴重地低估了?！?/p>
在中國的醫(yī)療體系中，護士沒有處方權(quán)，大多時候只能根據(jù)醫(yī)囑進行護理，一些經(jīng)驗豐富的護士也因此或多或少受到限制。而金牌護士等第三方平臺希望充分挖掘護士的價值，這一群體不只是單純的服務者，更是管理者、經(jīng)營者。
2018年，Carey離職做了全職網(wǎng)約護士。對她而言，在醫(yī)院工作像是團隊作戰(zhàn)，護士更多的起到輔助功能。但網(wǎng)約護士不同，上門護理是一個人的戰(zhàn)場，護士需要獨立進行診斷、操作，這對應變能力、操作能力的要求更高，同時也意味著護士成為了醫(yī)療過程的主導者。
她直言第一次上門護理時非常緊張，“在醫(yī)院如果一針扎不進去還能找老師幫忙，但上門服務的時候只有你，所以你只能把它做好?！?/p>
但對自我的肯定是在患者的一句句“專業(yè)”的贊嘆中建構(gòu)的。積累了四五年上門經(jīng)驗后，她已經(jīng)褪去了當初的慌亂和青澀，晉升為金牌護士的北京區(qū)總護士長，能游刃有余地講解上門服務的一系列流程和操作。
在采訪時，Carey的眼神篤定，“我一般都是解決別人解決不了的問題。”
充分的自主權(quán)能激發(fā)護士更多的潛力，但自主過了頭也容易造成不專業(yè)、不規(guī)范的問題。使用上門護理三個月后，魏麗開始吐槽網(wǎng)約護士的質(zhì)量參差不齊。
專業(yè)的護士會穿戴整齊，從開始的洗手、評估、治療到錄音簽字一項不落地完成；而不規(guī)范的護士頭發(fā)凌亂，穿著隨意，在已經(jīng)備注需要使用一毫升針頭的情況下仍堅持用兩毫升的針頭，“我看著都害怕，那護士捏著肉直接往上戳，像剛學的扎針?！彼€遇到過一位男護士，在操作結(jié)束后聲稱自己經(jīng)驗豐富，向她推銷藥品，魏麗氣鼓鼓地將他轟了出去。
其實上門護理對護士有嚴格的準入門檻，“應當至少具備五年以上臨床護理工作經(jīng)驗和護師以上技術(shù)職稱”，也就是說能夠提供上門護理的一般都是經(jīng)驗豐富的護士或是護理行業(yè)的中堅力量。
金牌護士、醫(yī)護到家等第三方平臺也設(shè)有自己的標準化流程，在護士上門前會提供培訓，大到評估分析、治療步驟，小到敲門方式、發(fā)型穿戴。部分平臺還有質(zhì)控系統(tǒng)，有專門的老師跟蹤護士上門服務的情況，隨時回訪。
圖源網(wǎng)絡
但政策并未對實體醫(yī)療機構(gòu)的性質(zhì)、類別做出規(guī)定和細分，三級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心都被囊括其中。市面上也出現(xiàn)不少良莠不齊的第三方平臺，由于沒有統(tǒng)一的標準，平臺質(zhì)量難以保證，Carey在談及上門護理的未來時感慨，“我經(jīng)常說仿造偽劣的太多了，導致市場比較雜亂?！?/p>
人始終是復雜而多樣的，難以像機器一樣提供流水線般的標準化服務。所以在充分展現(xiàn)護士價值的同時，“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”應當如何框定他們的自主性，保障患者的權(quán)益，同樣是該模式面臨的一大問題。
“網(wǎng)約護士”何去何從？不少專家提出自己的看法，如醫(yī)療機構(gòu)應嚴格核實服務對象的身份信息等資料，全程定位，錄音錄像；完善相關(guān)的法律法規(guī)，制定規(guī)范化的“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”實踐標準；將“上門護理”服務納入護士的日常排班，服務次數(shù)與患者評價納入護士績效考核等等。
其實這就像魏麗帶媽媽治病的過程，盡管上門護理、日常飲食、看病拿藥等七七八八的瑣事曾讓她崩潰在高速路口，但片刻脆弱后，她還是要整理好情緒，重新發(fā)動車輛。
“平常心，一件事一件事解決，繼續(xù)前行?！?/p>
（本文中，魏麗、Carey、小葉、胡潔均為化名）
除訪談外，主要參考資料為：
[1].《2020年世界護理狀況報告》，2020年4月
[2].《我國護士從事“互聯(lián)網(wǎng)＋護理”影響因素的 Ｍeta分析》，2023年4月，楊雨菡，許思怡，詹立睿，等
[3].《我國臨床一線護士流失嚴重 呼喚"優(yōu)良執(zhí)業(yè)環(huán)境"》，2007年5月，新華社
[4].《廣州市和佛山市護士開展“互聯(lián)網(wǎng)＋護理服務”的意愿及影響因素分析》，2020年4月，何杏芳，吳卓紅，楊冬葉，等
[5].《全國覆蓋3萬名護士，北京連鎖規(guī)模最大的“醫(yī)療牌”護理站，金牌護士的共享護理模式如何跑通？》，2018年8月，動脈網(wǎng)
[6]. 《互聯(lián)網(wǎng)背景下居家護理服務的發(fā)展現(xiàn)狀》，2023年7月，肖梅霞，謝紅英，等